」は必須項目です。

    ご契約者氏名

    ご契約者名フリガナ

    お申し出人

    ※当フォームよりおお申し出される方がご契約者様と異なる場合、ご入力ください

    お申し出人フリガナ

    メールアドレス

    住所

    都道府県

    市区町村番地

    マンション/ビル名

    電話番号

    日中ご連絡可能な電話番号

    日中ご連絡可能な電話番号の持ち主

    STBを追加したい・撤去したい

    みるだけSTB

    ろくがSTB

    4KろくがSTB

    有料チャンネル追加・解約

    有料チャンネルを追加したい
    (複数選択可)
    ※…チャンネルセレクト対象

    多チャンネルパック(1,870円)WOWOW(2,530円)スターチャンネル(2,530円)フジテレビNEXT(1,320円)J SPORTS 4(1,430円)衛星劇場(1,980円)東映チャンネル(1,650円)V☆パラダイス(770円)Mnet(2,530円)AT-X(1,980円)グリーンチャンネル(1,320円)プラチナセット(3,300円)ゴールデンセット(3,300円)フジテレビ(ONE,TWO,NEXT)セット(1,650円)※ディズニーセット(869円)※J SPORTS(1.2.3.4)セット(2,515円)※スーパー!ドラマ/ヒストリーセット(1,100円)※TBS(1.2)セット(1,100円)※MONDO TV(880円)※囲碁・将棋チャンネル(1,540円)※旅チャンネル(660円)※スカイ・A sports+(1,100円)※GAORA(1,320円)※日テレG+(990円)※釣りビジョン(1,320円)※WOWOWプラス(770円)※日本映画専門チャンネル(770円)※時代劇専門チャンネル(770円)※TBS NEWS(408円)※ホームドラマチャンネル(784円)※歌謡ポップスチャンネル(880円)※キッズステーション(813円)※アニマックス(813円)※

    追加希望月

    有料チャンネルを解約したい
    (複数選択可)

    多チャンネルパック(1,870円)WOWOW(2,530円)スターチャンネル(2,530円)フジテレビNEXT(1,320円)J SPORTS 4(1,430円)衛星劇場(1,980円)東映チャンネル(1,650円)V☆パラダイス(770円)Mnet(2,530円)AT-X(1,980円)グリーンチャンネル(1,320円)プラチナセット(3,300円)ゴールデンセット(3,300円)フジテレビ(ONE,TWO,NEXT)セット(1,650円)※ディズニーセット(869円)※J SPORTS(1.2.3.4)セット(2,515円)※スーパー!ドラマ/ヒストリーセット(1,100円)※TBS(1.2)セット(1,100円)※MONDO TV(880円)※囲碁・将棋チャンネル(1,540円)※旅チャンネル(660円)※スカイ・A sports+(1,100円)※GAORA(1,320円)※日テレG+(990円)※釣りビジョン(1,320円)※WOWOWプラス(770円)※日本映画専門チャンネル(770円)※時代劇専門チャンネル(770円)※TBS NEWS(408円)※ホームドラマチャンネル(784円)※歌謡ポップスチャンネル(880円)※キッズステーション(813円)※アニマックス(813円)※

    解約希望月

    備考

    ※その他連絡事項・ご要望等ございましたらご入力ください

    個人情報の取扱への同意

    同意する

    個人情報保護方針

     

    セキュリティ対策のため、下記に表示される文字を入力してください。