「 ※ 」は必須項目です。 ※ ご契約者氏名 ※ ご契約者名フリガナ お申し出人 ※当フォームよりお申し出される方がご契約者様と異なる場合、ご入力ください お申し出人フリガナ ※ メールアドレス ※ 住所 〒 都道府県------北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 市区町村番地 マンション/ビル名 ※ 電話番号 日中ご連絡可能な電話番号 日中ご連絡可能な電話番号の持ち主 ■インターネットの契約コースを変更したい 希望のコース ----------光5M光20M光50M光150M光1G光10G 変更希望月 ----01月02月03月04月05月06月07月08月09月10月11月12月 ■メールアドレスを追加したい ≪入力の際の注意点≫ 追加希望のアドレスを入力してください。 ※3文字以上12文字以内/アルファベットから始めてください ※ご利用可能文字:英小文字(a~z)、数字(0~9)、ハイフン(-) ※必ず第三希望までご入力ください ※メールアドレスは、3つまで無料で取得できますが、 4つ目以降は1アカウントにつき550円/月（税込）かかります。 希望アドレス（第一希望） 希望アドレス（第二希望） 希望アドレス（第三希望） ■メールアドレスを削除したい 削除を希望される現在ご利用中のアドレスをご記入ください。 削除を希望アドレス ■メールアドレスを変更したい ◆メールアドレス変更の際は、「変更手数料」として 550円（税込）かかりますのでご了承ください。 ≪入力の際の注意点≫ 追加希望のアドレスを入力してください。 ※3文字以上12文字以内/アルファベットから始めてください ※ご利用可能文字:英小文字(a~z)、数字(0~9)、ハイフン(-) ※必ず第三希望までご入力ください 変更するアドレス （現在ご利用中のアドレス） ↓↓↓ 変更後のアドレス（第一希望） 変更後のアドレス（第二希望） 変更後のアドレス（第三希望） ■IPアドレスを変更したい ◆グローバルIPアドレスは、月額利用料220円(税込)が発生いたします。 ◆IPアドレス変更時には、変更手数料550円/回(税込)が発生いたします。 プライベートIP←→グローバルIP ----------プライベートIPからグローバルIPへグローバルIPからプライベートIPへ ■D-ONU(光用通信機器)を変更したい ・Wi-Fi機能付きD-ONU(型番：BFW6011/BFW6022)をご利用中の方は、Wi-Fi機能オン/オフの変更が可能です。 ★Wi-Fi機能変更手数料 550円/回(税込) Wi-Fi機能オン←→オフ ----------Wi-Fi機能オン→オフWi-Fi機能オフ→オン ・D-ONU(光用通信機器)の交換をご希望の場合は、下記をご選択ください。 ★機器交換手数料 3,300円/回(税込) 有線のみD-ONU←→Wi-Fi機能付きD-ONU ----------有線のみD-ONUからWi-Fi機能付きD-ONUへWi-Fi機能付きD-ONUから有線のみD-ONUへ ■インターネットを解約したい 解約希望月 ---1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月 解約理由 備考 ※その他、ご要望やお問合せ等ございましたらご記入ください ※ 個人情報の取扱への同意 同意する 個人情報保護方針 セキュリティ対策のため、下記に表示される文字を入力してください。 ヒント：いわみ〇 すべてひらがなで入力してください。 送信前にチェックを入れてください。
